martes, 17 de agosto de 2010

plan ges un derecho hay que exigirlo

Guía legal sobre:

Plan GES (ex AUGE)

Preguntas frecuentes que explican en lenguaje ciudadano los principales contenidos de este tema.


Última actualización: 01 de julio 2010


¿Qué es el GES?

El plan de Garantías explícitas de Salud (GES) -antes plan Auge-, que tiene por objeto garantizar la cobertura por parte de Fonasa y las Isapres, a partir del 1 de julio de 2006 de 56 enfermedades. Este número se  va ampliando para llegar a 80 en el año 2010.

 
¿Cuáles son las garantías que otorga este plan de salud?
  • Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.
  •  Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado.
  •  Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas
  • Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones.
 
¿Debo solicitar incorporar en GES en mi plan de salud?

No. Fonasa y las Isapres tienen la obligación de prestar estas garantías y cubrir las más de 56 enfermedades garantizadas.

 

¿Cuáles son las enfermedades cubiertas por GES?
Algunas de las enfermedades cubiertas son:

  1. Insuficiencia crónica renal Terminal
  2. Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
  3. Cáncer cervicouterino
  4. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos
  5. Infarto agudo al miocardio
  6. Diabetes mellitus tipo I
  7. Diabetes mellitus tipo II
  8. Cáncer de mama en personas de 15 años y más
  9. Disrafias espinales
  10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años
  11. Tratamiento quirúrgico de cataratas
  12. Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa
  13. Fisura labiopalatina
  14. Cáncer en menores de 15 años
  15. Esquizofrenia
  16. Cáncer de testículos en personas de 15 años y más
  17. Linfomas en personas de 15 años y más
  18. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
  19. Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años
  20. Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
  21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
  22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
  23. Salud oral integral para niños de 6 años
  24. Prematurez
  25. Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso
  26. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años
  27. Cáncer gástrico
  28. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
  29. Vicios de refracción en personas de 65 años y más
  30. Estrabismo en menores de 9 años
  31. Retinopatía diabética
  32. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
  33. Hemofilia
  34. Depresión en personas de 15 años y más
  35. Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas
  36. Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
  37. Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
  38. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
  39. Asma bronquial y severa en menores de 15 años
  40. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
  41. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
  42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
  43. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más
  44. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
  45. Leucemia en personas de 15 años y más
  46. Urgencia odontológica ambulatoria
  47. Salud oral integral del adulto de 60 años
  48. Politraumatizado grave
  49. Atención de urgencia del traumatismo craneo encefálico moderado o grave
  50. Trauma ocular grave
  51. Fibrosis quística
  52. Artritis reumatoide
  53. Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años
  54. Analgesia del parto
  55. Gran quemado
  56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.
     
    Enfermedades incorporadas el 1 de julio de 2010
     
  57. Retinopatía del prematuro
  58. Displasia pulmonar del prematuro
  59. Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
  60. Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más
  61. Asma bronquial en personas de 15 años y más
  62. Enfermedad de Parkinson
  63. Artritis idiopática juvenil
  64. Prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal
  65. Displasia laxante de caderas
  66. Salud oral integral de la embarazada
  67. Esclerosis múltiple remitente recurrente
  68. Hepatitis B
  69. Hepatitis C


  
Otras enfermedades y detalles sobre las mismas encontrará en:

- Fonasa

- Ministerio de Salud

 
¿Cómo hago efectiva las garantías del GES?

Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.

 
¿Puedo elegir en qué centro atenderme?

No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES.

Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.

 
¿Cuáles son los costos de una enfermedad GES?
  • En el caso de Fonasa, para el grupo A y B el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 41 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades.          
 
  • Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.
 

Además, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio varía en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.200 por cotizante.

 

Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarán de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre.

¿Qué pasa si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del GES?

Igual tiene derecho a los beneficios GES por las patologías cubiertas por el plan. No importa si fueron diagnosticadas antes o después de su puesta en marcha.

 
¿Qué sucede si la enfermedad no está contemplada en el GES?

Tendrá una cobertura normal de acuerdo a su plan de salud.

En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para Fonasa existe el seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, esto es, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional. En Isapre con la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) los afiliados pueden obtener el 100% de cobertura exclusivamente dentro de la red cerrada de prestadores.

 
¿Qué otros beneficios incluye el plan GES?

Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades.

 
¿Qué sucede si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantías?

Cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para que la atención sea otorgada a través de la red de prestadores.

Si no se cumple con la garantía de protección financiera, debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda. Si no le resuelven el problema, puede acudir a la Superintendencia de Salud que también resuelve ciertos conflictos derivados de este problema y de la calificación de una enfermedad como GES.

Radioteatro

Breve dramatización que explica esta ley en formato mp3. Le invitamos a descargarla gratis y a difundirla por el medio de su preferencia.


Descargar Mp3 (2379 kb | 2:32)
Una explicación condensada de cómo funciona el Plan Ges, cuántas enfermedades cubre y los procedimientos para invocar sus beneficios.


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Leyes asociadas

Leyes que regulan el tema.


Ley N° 19.966     
Ley N° 19.937      
Ley N° 19.888      
Ley N° 20.015
Decreto N° 44, de 2007 del Ministerio de Salud
Decreto N° 1, de 2010 del Ministerio de Salud

Guías relacionadas

Trámites asociados

 

Más información

En otras instituciones.

Ministerio de Salud
Superintendencia de Salud
Fonasa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

  

 

 



Nota: La información aquí contenida es un material de referencia para entender el funcionamiento de las leyes. En ningún caso debe ser considerada como la ley en sí, doctrina, argumento legal ni sustituto de un abogado.
FUENTE: bcn.cl
Saludos,
 
RODRIGO  GONZALEZ  FERNANDEZ
DIPLOMADO EN RSE DE LA ONU
DIPLOMADO EN GESTION DEL CONOCIMIENTO DE ONU
Celular: 93934521
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