martes, 6 de julio de 2010

que es el Plan GES (ex AUGE)

Plan GES (ex AUGE)

Preguntas frecuentes que explican en lenguaje ciudadano los principales contenidos de este tema.


Última actualización: 01 de julio 2010


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    ¿Qué es el GES?

    El plan de Garantías explícitas de Salud (GES) -antes plan Auge-, que tiene por objeto garantizar la cobertura por parte de Fonasa y las Isapres, a partir del 1 de julio de 2006 de 56 enfermedades. Este número se  va ampliando para llegar a 80 en el año 2010.

     
    ¿Cuáles son las garantías que otorga este plan de salud?
    • Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.
    •  Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado.
    •  Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas
    • Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones.
     
    ¿Debo solicitar incorporar en GES en mi plan de salud?

    No. Fonasa y las Isapres tienen la obligación de prestar estas garantías y cubrir las más de 56 enfermedades garantizadas.

     

    ¿Cuáles son las enfermedades cubiertas por GES?
    Algunas de las enfermedades cubiertas son:

    1. Insuficiencia crónica renal Terminal
    2. Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
    3. Cáncer cervicouterino
    4. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos
    5. Infarto agudo al miocardio
    6. Diabetes mellitus tipo I
    7. Diabetes mellitus tipo II
    8. Cáncer de mama en personas de 15 años y más
    9. Disrafias espinales
    10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en menores de 15 años
    11. Tratamiento quirúrgico de cataratas
    12. Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con artrosis de cadera con limitación funcional severa
    13. Fisura labiopalatina
    14. Cáncer en menores de 15 años
    15. Esquizofrenia
    16. Cáncer de testículos en personas de 15 años y más
    17. Linfomas en personas de 15 años y más
    18. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
    19. Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años
    20. Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
    21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
    22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
    23. Salud oral integral para niños de 6 años
    24. Prematurez
    25. Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso
    26. Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años
    27. Cáncer gástrico
    28. Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
    29. Vicios de refracción en personas de 65 años y más
    30. Estrabismo en menores de 9 años
    31. Retinopatía diabética
    32. Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático
    33. Hemofilia
    34. Depresión en personas de 15 años y más
    35. Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas
    36. Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
    37. Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
    38. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
    39. Asma bronquial y severa en menores de 15 años
    40. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
    41. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
    42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
    43. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años y más
    44. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
    45. Leucemia en personas de 15 años y más
    46. Urgencia odontológica ambulatoria
    47. Salud oral integral del adulto de 60 años
    48. Politraumatizado grave
    49. Atención de urgencia del traumatismo craneo encefálico moderado o grave
    50. Trauma ocular grave
    51. Fibrosis quística
    52. Artritis reumatoide
    53. Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 años
    54. Analgesia del parto
    55. Gran quemado
    56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono.
    57. Retinopatía del prematuro
    58. Displasia pulmonar del prematuro
    59. Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro
    60. Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más
    61. Asma bronquial en personas de 15 años y más
    62. Enfermedad de Parkinson
    63. Artritis idiopática juvenil
    64. Prevención secundaria de la insuficiencia renal crónica terminal
    65. Displasia laxante de caderas
    66. Salud oral integral de la embarazada
    67. Esclerosis múltiple remitente recurrente
    68. Hepatitis B
    69. Hepatitis C


      
    Otras enfermedades y detalles sobre las mismas encontrará en:

    - Fonasa

    - Ministerio de Salud

     
    ¿Cómo hago efectiva las garantías del GES?

    Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.

     
    ¿Puedo elegir en qué centro atenderme?

    No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES.

    Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.

     
    ¿Cuáles son los costos de una enfermedad GES?
    • En el caso de Fonasa, para el grupo A y B el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 41 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades.          
     
    • Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.
     

    Además, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio varía en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.200 por cotizante.

     

    Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarán de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre.

    ¿Qué pasa si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del GES?

    Igual tiene derecho a los beneficios GES por las patologías cubiertas por el plan. No importa si fueron diagnosticadas antes o después de su puesta en marcha.

     
    ¿Qué sucede si la enfermedad no está contemplada en el GES?

    Tendrá una cobertura normal de acuerdo a su plan de salud.

    En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para Fonasa existe el seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, esto es, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional. En Isapre con la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) los afiliados pueden obtener el 100% de cobertura exclusivamente dentro de la red cerrada de prestadores.

     
    ¿Qué otros beneficios incluye el plan GES?

    Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades.

     
    ¿Qué sucede si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantías?

    Cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para que la atención sea atorgada a través de la red de prestadores.

    Si no se cumple con la garantía de protección financiera, debe recurrir a su Isapre o a Fonosa, según corresponda. Si no le resuelven el problema, puede acudir a la Superintendencia de Salud que también resuelve ciertos conflictos derivados de este problema y de la calificación de una enfermedad como GES

FUENTE: bcn.cl
Saludos,
 
RODRIGO  GONZALEZ  FERNANDEZ
DIPLOMADO EN RSE DE LA ONU
DIPLOMADO EN GESTION DEL CONOCIMIENTO DE ONU
Celular: 93934521
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