domingo, 11 de octubre de 2009

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA POLINEUROPATÍA PERIFÉRICA DIABÉTICA CON GABAPENTÍN.

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA POLINEUROPATÍA PERIFÉRICA DIABÉTICA CON GABAPENTÍN.



Autora: Dra. Sonia Y. Pinto Fernández.
Residente de 3 año del curso de especialización en Medicina Física y Rehabilitación.

Instututo Nacional de Rehabilitación. Noviembre 2000.



Más de un tercio de los pacientes con diabetes mellitus son afectados por la neuropatía periférica, complicación muy incapacitante la cual se manifiesta al unir la predisposición genética con otros riesgos individuales. La neuropatía diabética se desarrolla a lo largo de muchos años de hiperglicemia mantenida y su severidad está en relación con un pobre control de glicemia; se ha señalado la edad avanzada como un factor de riesgo para desarrollar esta complicación (1-8).

Las alteraciones de los nervios periféricos asociados con la diabetes son complejas y probablemente involucran una variedad de mecanismos causantes. Los dos mecanismos patogénicos principales son:1) la teoría del acúmulo de sorbitol que conlleva una serie de anomalías bioquímicas que a la larga ocasionarán alteraciones estructurales del nervio periférico, 2) daño estructural y funcional de los microvasos endoneurales, lo cual produce cambios en la fibra nerviosa inducido por la hipoxia o la isquemia. Otros mecanismos de producción de la neuropatía diabética son la modulación de la producción de enzimas, la activación del sistema de complemento, la acumulación de proteínas con alta afinidad por metales pesados como el hierro y el cobre, y, la disminución de factores neurotróficos (9-15).
La polineuropatía periférica se presenta como dolor neuropático. Se ha planteado que el dolor neuropático se debe a descargas espontáneas de las fibras sensitivas con un patrón regular o irregular de tipo epileptiforme semejante al que ocurre en las neuronas corticales durante una convulsión; en ambos casos la descarga es probablemente debida a una distribución o activación anormal de los canales de sodio y calcio dependientes de voltaje que se encuentran en la superficie de la membrana neuronal. Estudios recientes realizados con potenciales evocados indican que en la neuropatía diabética existe disfunción tanto de fibras alfa como de fibras C (12-21).

Clínicamente se presenta con dolor continuo, severo, de tipo lancinante, con disestesia, exacerbado durante la noche, que es causa de alteraciones del sueño, depresión y disminución de la calidad de vida; pudiendo llevar al desarrollo de otras complicaciones como alteración del patrón de marcha y formación de úlceras (22-30).

La evaluación de los pacientes con neuropatía periférica debe incluir examen físico con especial importancia en la parte neurológica, de tal manera de evaluar: características del patrón de marcha, fuerza muscular, reflejos osteotendinosos profundos, sensibilidad superficial y profunda con especial énfasis en la sensibilidad vibratoria (palestesia) cuya alteración es uno de los hallazgos más tempranos en este tipo de patología. El diagnóstico definitivo se hace a través de los estudios electromiográficos de los nervios afectados, la patología cursa con enlentecimiento de la velocidad de conducción y prolongación de la latencia que se traduce como daño estructural de dichos nervios, estando más tempranamente afectada la conducción sensitiva que la motora (31-39).

El tratamiento de esta patología se orienta en dos direcciones, la modificación del proceso de enfermedad subyacente, a través del control estricto de la glicemia; y, la supresión de los síntomas, para lo cual se han utilizado múltiples tratamientos (antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricíclicos y antiiconvulsivantes como carbamacepina y fentolamina) y tiene un rol importante la rehabilitación (31,40-42).

Entre los anticonvulsivantes utilizados más recientemente en el tratamiento del dolor se encuentra el gabapentín. De administración oral, absorción intestinal, sin interacciones farmacológicas clínicamente significativas con otros medicamentos. Atraviesa las barreras lipídicas, entre ellas la barrera hematoencefálica, debido a que su unión a proteínas plasmáticas es muy baja (menos del 3 %). No es metabolizado y no induce o inhibe las enzimas hepáticas metabolizadoras de drogas; la eliminación es enteramente por vía renal (31-43).
Numerosas hipótesis se han propuesto para explicar su mecanismo de acción, el gabapentín se une a los canales de calcio dependientes de voltaje de la membrana neuronal, modulando la corriente de calcio, esto genera una reducción en dicha corriente de hasta 34 %, se cree que este mecanismo es el que interviene en la modulación del dolor a nivel del asta posterior de la médula espinal. Neuroquímicamente, el gabapentín aumenta la biodisponibilidad del GABA, inhibe al transportador GAT-1 lo que reduce la recaptación de GABA, reduce la síntesis y liberación de aminas biógenas como la noradrenalina, la dopamina y la 5-OH-triptamina, produce liberación de péptidos opioides de tipo encefalina, que contribuyen con la modulación del dolor (29,44-48).
En la literatura internacional múltiples estudios reportan que el gabapentín tiene efectos beneficiosos en el tratamiento del dolor neuropático. Es así como: Rosenberg JM y col. evaluaron los efectos del gabapentín en pacientes con dolor neuropático por neuropatía diabética y neuralgia postherpética, Sist TC y col realizaron un estudio sobre la eficacia del gabapentín en el dolor neuropático de cabeza y cuello, Miroslav MD y col realizaron un estudio prospectivo, experimental doble ciego, donde estudiaron la eficacia de la monoterapia con gabapentín para el tratamiento del dolor asociado con neuropatía diabética, Backonja MM investigó el efecto del gabapentín en el tratamiento del dolor severo producido por la neuropatía diabética, Attal N y col evaluaron los efectos del gabapentín en el dolor espontáneo y el evocado en pacientes con lesión nerviosa periférica o central, Sánchez, S investigó el efecto del gabapentín para el tratamiento de dolor neuropático. En Venezuela, la Dra. Iris Avila del Hospital General del Sur (Maracaibo) está realizando una investigación sobre el efecto del gabapentín en la neuropatía diabética, cuyos resultados todavía no han sido publicados. Resultados preliminares señalan mejoría de los síntomas a la primera semana con dosis de 300 mgs/día(49-53).
Otros estudios señalan también los beneficios del gabapentín en otros tipos de dolor neuropático como la neuralgia postherpética, el síndrome de dolor regional complejo, síndrome hombro mano, el dolor producido por cáncer y SIDA (54-60).
En la población venezolana, la diabetes mellitus tiene una alta incidencia, al igual que la neuropatía periférica diabética que es una de sus complicaciones más frecuentes, debido a ella estos pacientes aquejan, frecuentemente, sintomatología severa, representada principalmente por el dolor que interfiere con su rutina diaria, con detrimento de su calidad de vida. Parte importante en la tarea del rehabilitador es mejorar este problema, ya que la rehabilitación conlleva la reintegración total del individuo a la comunidad. En búsqueda del mejor tratamiento se vislumbra el gabapentín como un medicamento bien tolerado, con pocos efectos secundarios, de fácil posología, que no tiene interacciones farmacológicas significativas con otros medicamentos y que ha probado en los estudios internacionales, ser adecuado para esta patología.
Es así como se planteo como objetivo demostrar que el tratamiento con gabapentín mejora el dolor causado por la polineuropatía periférica en estos pacientes diabéticos. Los objetivos específicos plantados fueron: 1) Determinar el grado de alivio del dolor en los pacientes con polineuropatía periférica diabética. 2) Evaluar la mejoría de las parestesias y los calambres después del tratamiento. 3) Determinar la dosis efectiva de gabapentín para el alivio del dolor. 4) Evaluar el tiempo (semanas de tratamiento) necesario para obtener mejoría clínica. 5) Determinar los efectos secundarios producidos por el gabapentín en estos pacientes. 6) Determinar, en estos pacientes, la influencia de la edad y tiempo de evolución de la enfermedad en la mejoría clínica. 7) Determinar como influye la respuesta al tratamiento en la calidad de vida de estos pacientes.
Las variables estudiadas fueron dolor, parestesias y calambres, semanas de tratamiento, dosis de gabapentín, edad, tiempo de evolución de la enfermedad y calidad de vida.

MÉTODOS


La presente investigación es un estudio descriptivo prospectivo, que se realizó en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación en el Instituto Nacional de Rehabilitación, entre abril y agosto del 2000. El universo estuvo constituÍdo por todos aquellos pacientes diabéticos que acudieron al servicio de Medicina Física y Rehabilitación. La muestra estuvo conformada por 27 pacientes, con diagnóstico de polineuropatía periférica diabética, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión. Los Criterios de inclusión furon: 1) Pacientes con diagnóstico clínico y electromiográfico de polineuropatía periférica diabética. 2) Pacientes con edad comprendida entre 20 y 80 años. Los criterios de exclusión fueron: 1) Pacientes con diagnóstico de otras neuropatías. 2) Pacientes con diagnóstico de otras enfermedades neurológicas. 3) Pacientes que estén tomando otros medicamentos (anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos) para la polineuropatía diabética. 4) Pacientes que estén recibiendo tratamientos alternativos para la polineuropatía diabética (acupuntura, terapia neural, etc.)
Para la recolección de los datos se utilizó un formato de historia clínica especialmente diseñada para esta investigación, la escala análoga visual y el cuestionario SF-12 sobre calidad de vida. Los materiales utilizados fueron: Medicamento: Gabapentín (presentación: cápsulas de 300 mgs.), electromiógrafo Modelo Cadwell 5200, estimulador bipolar, electrodos de superficie de 10 mm de diámetro, martillo de reflejos, diapasón, agujas, algodón, cinta métrica, gel conductor, alcohol, cinta adhesiva y escala análoga visual.

TÉCNICA


Todos los pacientes diabéticos con clínica sugestiva de polineuropatía periférica diabética se canalizaron hacia la consulta donde se les realizó estudio electrodiagnóstico convencional, para el diagnóstico definitivo de la patología; el cual constó de la latencia motora y la velocidad de conducción motora del nervio ciático poplíteo externo, y, latencia sensitiva del nervio sural, del miembro inferior más afectado. Se consideraron valores patológicos para latencia los superiores a 6 seg, y para velocidad de conducción los inferiores a 45 m/seg.
Una vez confirmado el diagnóstico se procedió a llenar la historia clínica detallada realizada especialmente para la investigación, donde se colocaron: a) Los datos de identificación del paciente, antecedentes personales, antecedentes familiares contributorios y hábitos psicobiológicos. b) Anamnesis del dolor: forma de aparición, periodicidad, localización, tipo, desencadenantes, agravantes, atenuantes, intensidad, irradiación y concomitantes. c) Escala análoga visual, para cuantificación objetiva del dolor. Esta es una escala que va del 0 al 10, donde 0 es ningún dolor y 10 es el máximo dolor; el paciente señaló el número que más se identificó con la intensidad del dolor para ese momento. Esta escala se le pasó al paciente en la primera consulta y en todos los controles sucesivos. d) Cuestionario breve de 12 preguntas sobre calidad de vida (SF-12), el cual consta de 12 preguntas sencillas sobre la salud y desempeño en las actividades cotidianas, explorando el componente físico y el componente mental del paciente. Este cuestionario fue llenado por el paciente en la primera y última consulta. (31). e) Examen físico: se evaluó subjetivamente el patrón de marcha. Luego se procedió a realizar el examen neurológico del paciente, el cual constó de evalución de fuerza muscular de miembros inferiores, reflejos osteotendinosos profundos rotuliano y aquíleo bilateral, sensibilidad superficial de miembros inferiores (tacto no discriminativo, dolor y temperatura), sensibilidad profunda (tacto discriminativo, palestesia y esterognosia).
Se le indicó tratamiento con gabapentín, vía oral, a una dosis inicial de 300 mgs, 1 vez al día, dosis que se incrementó en caso de no haber mejoría de los síntomas. Este tratamiento fue recibido por ocho semanas.
Se le indicó, también, un protocolo de terapia ocupacional y fisioterapia, el cual constó de educación sanitaria para pacientes con trastornos de sensibilidad y un programa de ejercicios para mantener o mejorar fuerza muscular, propiocepción y equilibrio, y reeducación de la marcha, que fue realizado por el paciente en su hogar, durante las ocho semanas que duró el tratamiento.
Se hicieron controles semanales del paciente para monitorizar los beneficios de la droga y realizar los ajustes necesarios, en cada consulta de control se realizó el interrogatorio de los síntomas, se cuantificó el dolor por la escala análoga visual y se interrogó acerca de los posibles efectos secundarios que pudieron presentarse.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS


Los resultados de la presente investigación se analizan y discuten a continuación. Para la descripción de la variable aislada se utilizó el método porcentual y para la comparación entre variables se utilizó t de Student, cumpliendo con los criterios estadísticos de tolerancia y confianza que rigen este estudio.
Se evaluaron 27 pacientes, de los cuales 1 abandonó el estudio por razones personales, quedando la muestra conformado por 26 pacientes, según el muestreo probabilístico simple de poblaciones finitas. El 62 % fueron de sexo femenino y el 38 % masculino.
Las edades estuvieron comprendidas entre 30 y 72 años con una X de 58,2 años. El 54 % de la población pertenecía al grupo etáreo de 41 a 60 años, encontrándose por tal motivo en edad productiva, estando muy afectados por la patología que presentan que los limita en muchas áreas de su vida, sobre todo en la parte laboral. Al igual que lo reportado en estudios internacionales donde señalan que la neuropatía periférica diabética aparece con más frecuencia en los pacientes de edad avanzada, el 42 % de la muestra tenían edades comprendidas entre 61 y 80 años (1-8).
El tiempo de duración de la diabetes en estos pacientes osciló entre 1 y 26 años, siendo el 50 % menor a 10 años y el 46 % entre 11 y 20 años. Se sabe que la polineuropatía periférica diabética se desarrolla a lo largo de años de hiperglicemia mantenida, por lo tanto aquellos pacientes con una diabetes de larga data tienen mayor probabilidad de desarrollar neuropatía periférica (1-8).
El 100 % de los pacientes presentó, al inicio del estudio, tanto dolor como parestesias, y, el 27 % presentó calambres; el dolor fue descrito con las características propias del tipo de dolor neuropático, afectando desde las plantas hasta las rodillas y en algunos casos todo el miembro inferior, generalmente bilateral. Estos síntomas son los comúnmemte descritos en este tipo de enfermedad.
El dolor fue medido a través de la puntuación obtenida en la escala análoga visual consiguiendo una mejoría estadísticamente significativa (t > 1,71) cuando se comparó la encontrada en la primera evaluación con la encontrada al final de la primera semana de tratamiento y de la octava semana de tratamiento. Se consiguió mejoría promedio en la escala análoga visual desde el inicio del tratamiento hasta la octava semana, evidenciándose la disminución de los valores en la escala análoga visual a medida que aumentan las semanas de tratamiento. Las parestesias y los calambres mejoraron en un 100 % al final del estudio.
Datos similares a los obtenidos en este estudio se reportan en la literatura internacional. Rosenberg JM y colaboradores reportaron en su estudio realizado en 1997 mejoría de los síntomas presentados en la neuropatía diabética después del tratamiento con gabapentín, al igual que Miroslav MD y colaboradores quienes en 1998, estudiaron los efectos de la droga sobre el dolor en esta patología, encontrándose, también, mejoría significativa de este síntoma. Backonja encontró, en su estudio realizado en 1999, efectos beneficiosos del medicamento en el tratamiento del dolor severo para los pacientes con neuropatía periférica diabética (31,50,51).
La dosis efectiva de gabapentín para el alivio total de los síntomas fue de 300 mgs/día en el 76 % de los pacientes, de 600 mgs/día en el 12 %, de 1200 mgs/día en el 8 % y 2400 mgs/día en el 4 %.
Los resultados obtenidos difieren de los encontrados en la literatura internacional ya que los trabajos publicados por los autores Rosenberg, Miroslav y Backonja, refieren utilización de dosis que oscilan entre 900 y 3600 mgs/día para el alivio de los síntomas. Estos resultados pueden deberse a las diferencias que existen entre la población venezolana y la anglosajona, hecho que se ve reforzado por el trabajo no publicado de la Dra. Iris Avila en el estado Zulia, cuyos datos preliminares arrojan beneficios en la primera semana de tratamiento con una dosis de 300 mgs/día, lo cual concuerda con lo encontrado en este estudio (31,50,51).
El número de semanas de tratamiento osciló entre 4 y 8, aliviándose por completo la sintomatología, en el 50 % de los pacientes, entre la quinta y la sexta semana; el 42 % de los pacientes consiguió alivio entre la séptima y la octava semana. Estos resultados concuerdan con lo publicado internacionalmente, en los cuales se obtuvo remisión de los síntomas entre la cuarta y la octava semana de tratamiento (31,50).
El 23 % de la muestra estudiada presentó efectos secundarios, siendo éstos mareo y cefalea en el 8 %, acidez y somnolencia en el 4 %, los cuales no tuvieron una duración mayor a cinco días y fueron bien tolerados por los pacientes. Estos efectos están reportados en la bibliografía y forman parte de los descritos en los estudios publicados (31,50).
Para evidenciar si la edad tenía relación con un empeoramiento de los síntomas se comparó la variable edad con la variable dolor (a través de la puntuación obtenida en la escala análoga visual en la primera evaluación), encontrándose valores estadísticamente significativos (t > 1,71), de tal manera que al aumentar la edad de los pacientes mayor era la puntuación reportada en la escala análoga visual lo que se traduce como un dolor más severo.
Al comparar la edad con las semanas de tratamiento se obtuvo que a mayor edad se necesitó mayor número de semanas de tratamiento para mejorarse (t>1,71), esto era de esperarse ya que por lo obtenido anteriormente cuanto mayor era la edad, mayor era el dolor. Esto concuerda con lo reportado a nivel mundial (1-8).
También se quiso comprobar si existía relación entre la duración de la diabetes y la severiadad del dolor, para ello se comparó la variable duración de la enfermedad con la variable dolor (a través de la puntuación obtenida en la escala análoga visual en la primera evaluación), encontrándose que aquellos pacientes que tenían más tiempo sufriendo de diabetes aquejaron mayor dolor.
Al comparar el tiempo de duración de la diabetes con las semanas de tratamiento se obtuvo que a mayor tiempo de duración de la enfermedad se necesitó mayor número de semanas de tratamiento para obtener alivio del dolor, esto se esperaba ya que por lo obtenido anteriormente a mayor duración de la diabetes, mayor era el dolor. Esto concuerda con lo encontrado en la literatura internacional (1-8).
Para el análisis de la calidad de vida se obtuvo la puntuación promedio obtenida por los pacientes en el cuestionario sobre calidad de vida (SF-12) reportándose por separado el componente físico y el componente mental, antes y después de la aplicación del tratamiento, es decir, en la primera evaluación y en la octava semana, encontrándose una variación estadísticamente significativa (t>1,71) en los valores, de tal manera que la calidad de vida de los pacientes mejoró al finalizar el tratamiento.
La mejoría de la calidad de vida en los pacientes, posterior al tratamiento, ha sido reportada en los estudios internacionales, y probablemente se deba a que, al mejorar el dolor del paciente se producen efectos positivos, tanto en su parte física como mental, que le permiten desempeñarse de una manera adecuada en todas o la mayoría de las actividades ejecutadas repercutiendo esto positivamente sobre su calidad de vida.

CONCLUSIONES:

El tratamiento con gabapentín alivió el dolor causado por la polineuropatía periférica diabética en el 100 % de los pacientes. Se consiguió mejoría de las parestesias y de los calambres en todos los pacientes posterior al tratamiento. La dosis del medicamento necesaria para conseguir esta mejoría fue de 300 mgs/día. El promedio de tratamiento para conseguir mejoría de la sintomatología fue de 6 semanas, oscilando entre 4 y 8 semanas. Los efectos secundarios reportados fueron escasos y bien tolerados por los pacientes. Los síntomas fueron más acentuados en los pacientes de mayor edad y con un tiempo de duración de la diabetes más prolongado. La calidad de vida de los pacientes mejoró posterior a recibir el tratamiento con gabapentín.

RECOMENDACIONES

Realizar estudios prospectivos a largo plazo para estudiar con más profundidad, todos los efectos del medicamento. Realizar estudios experimentales comparativos con otros medicamentos comúnmente usados para el tratamiento de esta patología. Realizar investigaciones donde se utilicen otros tratamientos farmacológicos como coadyuvantes al gabapentín para el tratamiento de la polineuropatía periférica diabética. Realizar estudios prospectivos utilizando el gabapentín como tratamiento para el dolor neuropático presente en otras patologías.

REFERENCIAS


1. FEDELE D; Giugliano D. Peripheral diabetic neuropathy. Current recommendations and future prospects for its prevention and management. Drugs 1997 Sep;54(3):414-421.
2. ZIEGLER D. Clinical aspects, diagnosis and therapy of diabetic neuropathy. Ther Umsch 1996 Dec;53(12):948-57.
3. SCHEEN AJ. Diabetic neuropathy: epidemioloic and predictive data. Diabetes Metab 1998 Nov;24 Suppl 3:45-9.
4. GERARD JM. Neurological complications of diabetes. Rev Med Brux 1995 Jul-Aug;16(4):249-52.
5. O`BRIEN SP, Schwedler M, Kerstein MD. Peripheral neuropathies in diabetes. Surg Clin North Am 1998 Jun;78(3):393-408.
6. VALENSI P, Giroux C, Seeboth-Ghalayini B, Attali JR. Diabetic peripheral neuropathy: effects of age, duration of diabetes, glycemic control and vascular factors. J Diabetes Complications 1997 Jan-Feb;11(1):27-34.
7. BELMIN J, Valensi P. Diabetic neuropathy in elderly patients. What can be done? Drugs Aging 1996 Jun8(6):416-29.
8. KLEMM T, Paschkle R. Possible genetic causes for late complications of diabetes mellitus. Med Klin 2000 Jan 15;95(1):31-9.
9. YOUNG MJ, Veves A, Smith JV, Walker MG, Boulton AJ. Restoring lower limb blood flow improves conduction velocity in diabetic patients. Diabetologia 1995 Sep;38(39):1051-4.
10. BOULTON AJ, Malik RA. Diabetic neuropathy. Med Clin North Am 1998 Jul;82(4):909-29.
11. DYCK PJ, Giannini C. Pathologic alterations in the diabetic neuropathies of humans: a review. J Neuropathol Exp Neurol 1996 Dec;55(12):1181-93.
12. MIGDALIS IN, Xenos K, Chairopoulos K. Ca(2+)-Mg(2+)-ATPase activity and ionized calcium in type 2 diabetic patients with neuropathy. Diabetes Res Clin Pract 2000 Aug 01;49(2-3):113-118.
13. HILZ MJ, Marthol H, Neundorfer B. Diabetic somatic polyneuropathy. Pathogenesis, clinical manifestations and therapeutic concepts. Fortschr Nerol Psychiatr 2000 Jun;68(6):278-88.
14. ROSOKLIJA GB, Dwork AJ, Younger DS. Local activation of the complement system in endoneurial microvessels of diabetic neuropathy. Acta Neuropathol 2000 Jan;99(1):55-62.
15. QIAN M, Eaton JW. Glycochelates and the etiology of diabetic peripheral neuropathy. Free Radic Biol Med 2000 Feb 15;28(4):652-6.
16. ZOCHONDNE DW. Diabetic neuropathies: features and mechanisms. Brain Pathol 1999 Apr;9(2):369-91.
17. THOMAS PK. Classification, differential diagnosis and staging of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 1997 Sep;46 Suppl 2:S54-7.
18. DEJGAARD A. Pathophysiology and treatment of diabetic neuropathy. Diabet Med 1998 Feb;15(2):97-112.
19. AGOSTINO R. Disfunction of small myelinated afferents in diabetic polyneuropathy, as assesed by laser evoked potentials. Clin neurophysiol 2000 Feb;111(2):270-76.
20. WALK GD. Methods for assessing diabetic polyneuropathy: validity and reproducibility of the measurement of sensory symptom severity and nerve function test. Diabetes Res Clin prac 2000 Feb; 47(2):87-95.
21. BENNETT GJ. Neuropathic Pain: New insights, new interventions. Hospital Practice. 1998 Oct.
22. GREGORY R, Tattersall RB, Allison SP. Peripheral neuropathy as a presenting os type 2 diabetes: a case-controlled study. Diabet Med 1994 May;11(4):407-9.
23. BENBOW SJ, Wallymahmed ME,MacFarlane IA. Diabetc peripheral neuropathy and quality of life. QJM 1998 Nov;91(11):733-7.
24. BOULTON AJ. Guidelines for diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Metab 1998 Nov;24 Suppl 3;55-65.
25. WEERASURIYA N, Siribaddana S, Wijeweera I, Dissanayeka A, Wijesekera J, Fernando DJ. The prevalence of peripheral neuropathy in newly diagnosed patients with non insulin dependent diabetes mellitus. Ceylon Med J 1998 Mar;43(1):19-21.
26. EMANUELE NV, Emanuele MA. Diabetic neuropathy: therapies for peripheral and autonomic symptoms.Geriatrics 1997 Apr;52(4):40-9.
27. VEVES A, Sarnow MR. Diagnosis, classification and treatment of diabetic peripheral neuropathy. Clin Podiatr Med Surg 1995 Jan;12(1):19-30.
28. SACCO IC. A study of biomechanical parameters in gait analysis and sensitive cronaxie of diabetic neuropathyc patients. Clin Biomech 2000 Mar;15(3):196-202.
29. GALER BS. Painful diabetic polyneuropathy: epidemiology, pain description and quality of life. Diabetes Res Clin Pract 2000 Feb;47(2):123-128.
30. VAN DAM PS, Valk GD. Diabetic peripheral neuropathy: international guideliness for prevention, diagnosis and treatment. Ned Tijdschr Geneeskd 2000 Feb 26;144(9):418-21.
31. BACKONJA M, Beydoun A, Edwards KR, Schwartz SL, Fonseca V, Hes M, La Moreaux L, Garofalo E. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. JAMA 1998 Dec 2;280(21):1831-6.
32. LUNETTA M, Le Moli R, Grasso G, Sangiorgio L. A simplified diagnostic test for ambulatory screening of peripheral diabetic neuropathy. Diabetes Res Clin pract 1998 Mar; 39(3):165-72.
33. RIBERA RL, Valls J, Gonzales-Clemente JM, Vidal J, Manzanares JM, Esmatjes E. Measurement of vibratoory threshold in the diagnosis of diabetic neuropathy. Rev Clin Esp 1994 Oct;194(10):901-5.
34. MUELLER MJ, Minor SD, Sahrmann SA, Schaaf JA, Strube MJ. Differences in the gait characteristics with diabetes and peripheral neuropathy compared with age-matched controls. Phys Ther 1994 Apr; 74(4): 299-308.
35. ILLA I. Diagnosis and management of diabetic peripheral neuropathy. Eur Neurol 1999;41 Suppl 1:3-7.
36. YOUNGER DS, Rosoklija G, Hays AP. Diabetic peripheral neuropathy. Semin Neurol 1998;18(1):95-104.
37. WUNDERLICH RP, Peters EJ, Bosma J, Armstrong DG. Pathophysiology and treatment of painful diaabetic neuropathy of the lower extremity. South Med J 1998 Oct;91(10):894-8.
38. WILSON JR, Stittsworth JD, Kadir A, Fisher MA. Conduction velocity versus amplitude analysis: evidence for demyelination in diabetic neuropathy. Muscle Nerve 1998 Sep;21(9):1228-30.
39. OZGE A, Saracoglu M, Gurtekin Y, Erenoglu NY. The sensitivity of simpathetic skin responses and standard electrophysiological methods in diagnosis of diabetic neuropathy. Electromyogr Clin Neurophysiol 2000 Jan-Feb; 40(1):37-43.
40. SINDRUP SH, Jensen TS. efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999 Dec;83(3):389-400.
41. LOW PA, Suarez GA. Diabetic neuropathies. Baillieres Clin Neurol 1995 Nov;4(3):401-25.
42. HANSEN HC. Treatment of chronic pain with antiepileptic drugs: a new era. South Med J 1999 Jul;92(7):642-9.
43. BACKONJA MM.Anticonvulsants (antineuropathics) for neuropathic pain syndromes. Clin J Pain 2000 Jun;16 Suppl(2):S67-S72.
44. TAYLOR CP, Gee NS, Su TZ, Kocsis JD, Welty DF, Brown JP, Dooley DJ, Boden P, Singh L. A summary of mechanistic hypotheses of gabapentin pharmacology. Epilepsy Res 1998 Feb; 29(3):233-49.
45. TAYLOR CP. Mechanisms of action of gabapentin. Rev Neurol 1997;153 Suppl 1:S39-45.
46. FINK K, Meder W, Dooley DJ, Gothert M. Inhibition of neural Ca(2+) influx by gabapentin and subsequent reduction of neurotransmitter release from rat neocortical slices. Br J Pharmacol 2000 Jun;130(4):900-6.
47. NICHOLSON B. Gabapentin use in neuropathic pain syndromes. Acta Neurol Scand 2000 Jun;101(6):359-371.
48. TIMMERMAN W; Bouma M. A microdialysis study on the mechanism of action of gabapentin. Eur J Pharmacol 2000 Jun 9;398(1):53-7.
49. ROSENBERG JM, Harrell C, Ristic H, Werner RA, de Roayro AM. The effect of gabapentin on neuropathic pain. Clin J Pain 1997 Sep;13(3):251-5.
50. SIST TC, Filadora VA, Miner M, Lema M. Experience with gabapentin for neuropathic in the head and neck: report of ten cases. Reg Anesth 1997 Sep-Oct;22(5):473-8.
51. BACKONJA MM. Gabapentin monotherapy for the symptomatic trearment of painful neuropathy: a multicenter, double-blind. placebo-controlled trial in patients with diabetes mellitus. Epilepsia 1999;40 Suppl 6:S57-9.
52. ATTAL N, Brasseur L, Parker F, Chauvin M, Boushassira D. Effects of gabapentin on the different components of peripheral and central neuropathic pain syndromes: a pilt study. Eur Neurol 1998 Nov;40(4):191-200.
53. SANCHES Valiente S. Treatment of neuropathic pain with gabapentin. Rev Neurol 1998 Apr;26(152): 618-20.
54. BEYDOUN A. Postherpetic neuralgia: role of gabapentin and other treatment modalities. Epilepsia 1999;40 Suppl 6:S51-6.
55. ROWBOTHAM M, Harden N, Stacy B, Bernstein P, Magnus L. . Gabapentin for the symptomatic treatment of painful postherpetic: a randomized controlled trial. JAMA 1998 Dec 2;280(21):1837-42.
56. MELLICK GA, Mellick LB. Reflex Sympathetic dystophy treated with gabapentin. Arch Phys Med Rehabil 1997 Jan;78(1):98-105.
57. ROVETTA G, Baratto L, Monteforte P. Low dose gabapentin for shoulder-hand syndrome induced by phenobarbital: a three month study. Drugs Exp Clin Res 1999; 25(4):185-91.
58. CARACENI A, Zecca E, Martini C, De Conno F. Gabapentin as an adjuvant to opioid analgesia for neuropathic cancer pain. J Pain Symptom Manage 1999 Jun;17(6):441-5.
59. LAIRD MA, Gidal BE. Use of gabapentin in the treatment of neuropathic pain. Ann Pharmacother 2000 Jun;34(6):802-807.
60. WIFFEN P, Collins S, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD001133.

--
Fuente:
Difundan libremente  este artículo
CONSULTEN, OPINEN , ESCRIBAN .
Saludos
Rodrigo González Fernández
Diplomado en "Responsabilidad Social Empresarial" de la ONU
Diplomado en "Gestión del Conocimiento" de la ONU

www.consultajuridica.blogspot.com
www.el-observatorio-politico.blogspot.com
www.lobbyingchile.blogspot.com
www.calentamientoglobalchile.blogspot.com
www.respsoem.blogspot.com
Oficina: Renato Sánchez 3586 of. 10
Teléfono: OF .02- 2451113 y  8854223- CEL: 76850061
e-mail: rogofe47@mi.cl
Santiago- Chile
Soliciten nuestros cursos de capacitación  y consultoría en LIDERAZGO -  GESTION DEL CONOCIMIENTO - RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL – LOBBY – ENERGIAS RENOVABLES   ,  asesorías a nivel nacional e  internacional y están disponibles  para OTEC Y OTIC en Chile