domingo, 7 de septiembre de 2008

Practicar ejercicio previene el deterioro de la memoria

Practicar ejercicio previene el deterioro de la memoria 
Un estudio australiano publicado en "JAMA", realizado con personas mayores de 50 años, demuestra una vez más el beneficio asociado a la actividad física regular. 

JAMA. 2008;300(9):1027-1037 
JANO.es 

Investigadores del Western Australian Institute for Medical Research muestran en "JAMA" que la actividad física practicada de forma regular conduce a una mejoría duradera de la memoria.
 
El estudio muestra por primera vez, según sus autores, que bastan 20 minutos de ejercicio diario para prevenir el deterioro de esta función mental en personas mayores de 50 años.
 
"Lo que nos indica nuestro estudio –declara el Prof. Leon Flicker, director del Wester Australian Center for Health and Ageing- es que las personas mayores que realizan alguna forma de ejercicio aeróbico durante al menos 20 minutos al día tendrán más probabilidades de recordar cosas como listas de la compra, cumpleaños familiares y nombres de amigos. La gente no tiene que correr maratones para obtener estos beneficios, sino practicar actividades sencillas como caminar o bailar".
 
A juicio de los investigadores, la práctica de actividad física es, por lo tanto, una forma de prevenir o retrasar la demencia, enfermedad cuya incidencia va en aumento debido al envejecimiento de la población.
 
En la investigación participaron 150 voluntarios mayores de 50 años, que fueron divididos en dos grupos. Uno de ellos actuó como grupo control, y el otro dedicó 150 minutos de actividad física a la semana –caminar, bailar o nadar- durante un período de 6 meses.
 
La capacidad cognitiva de los participantes fue determinada a través de tests durante intervalos a lo largo de 18 meses. Aquellos sujetos que practicaron ejercicio obtuvieron mejores puntuaciones en las pruebas que los del grupo control, que mostró un declive cognitivo a lo largo del estudio.



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Rodrigo González Fernández
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03 SEP 08 | Obesidad y cirugía bariátrica
Cerclaje gástrico ajustable y tratamiento convencional para la diabetes tipo 2
En pacientes muy obesos y con DM-2, la cirugía bariátrica fue más eficaz que el tratamiento convencional.
 
Dres. Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, et al.
 

Introducción

La obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) se encuentran entre los principales problemas de salud del presente y futuras décadas. Estas alteraciones están vinculadas entre sí y una aumenta la incidencia de la otra. El riesgo relativo de adquirir DM-2 en las personas con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 35 (peso en kg/altura) es 93 (95% intervalo de confianza [CI], 81-107) para las mujeres y 42 (95% CI, 22-81) para los hombres, comparado con individuos con un IMC > 22 y < 23, respectivamente. Aproximadamente la mitad de los participantes que tenían DM-2 también eran obesos. 

El control de la obesidad es quizás el aspecto más importante del tratamiento de DM-2. El desarrollo de la cirugía bariátrica con técnicas endoscópicas y baja morbimortalidad permitieron extender el número de estos procedimientos que han demostrado como en el caso del cerclaje gástrico ajustable por vía laparoscópica (CGAVL), que son métodos eficaces para reducir el peso en la obesidad mórbida. 
Los autores de este trabajo, basados en la experiencia con el CGAVL compararon este tratamiento de la obesidad con el tratamiento convencional en lo referente al manejo de la DM-2 asociada.

Métodos

Población. Los participantes fueron convocados por medio de avisos en los periódicos a partir de diciembre de 2002 hasta noviembre 2004. Todos los datos estuvieron disponibles para los análisis en diciembre 2006.
La edad de los pacientes osciló entre 20 y 60 años, tenían un IMC entre 30 y 40 y a todos se les diagnosticó DM-2 en los últimos dos años.

Los criterios de exclusión fueron: diabetes tipo 1, diabetes secundaria a enfermedades específicas, adicciones, episodios vasculares mayores recientes, tumores, e hipertensión portal.

Estudios y período pretratamiento

Cada participante fue evaluado por un dietólogo, un clínico general y un endocrinólogo especializados en diabetes. Se estableció un período pretratamiento de 3 meses durante los cuales se sugirieron modificaciones en la alimentación, el ejercicio y en el auto control de la glucemia.

Durante este período, el endocrinólogo establecía cuando un paciente estaba listo para la distribución aleatoria. Las determinaciones efectuadas fueron: peso, presión arterial, medidas antropométricas, glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1c), péptido C, la insulina sérica y el perfil lipídico.

Tratamiento. Los participantes fueron divididos en forma aleatoria para recibir los siguientes tratamientos: 

Tratamiento convencional: los pacientes tenían un acceso libre a un clínico general, un dietista, una enfermera y un instructor sobre diabetes. Las visitas se realizaron cada 6 semanas durante dos años. El enfoque terapéutico fue el siguiente:

  • Hipoglucemiantes a la medida de cada paciente.
  • Modificaciones de estilo de vida: dieta hipocalórica para reducir en <30% el aporte de grasas y aumento de nutrientes con alto contenido de fibras y un bajo índice glucémico. Actividad física regular de 200 minutos por semana.

Tratamiento quirúrgico. Además de todos los aspectos del tratamiento convencional, el grupo asignado al tratamiento quirúrgico fue sometido a la colocación de un CGAVL. Los ajustes al volumen de la banda de cerclaje se hicieron según criterios clínicos.

Criterios de valoración final. El principal criterio de valoración final fue el control de la glucemia (<126 mg/dl y HbA1c < 6,2%) al término de dos años de seguimiento y sin el uso de agentes hipoglucemiantes o insulina.
Los criterios de valoración secundaria fueron cambios en los valores de HbA1c, peso, presión arterial, perímetro abdominal, valores de las lipoproteínas, cambios en la medicación, en la tasa de síndrome metabólico y episodios adversos.

Resultados

Completaron el protocolo quirúrgico 29 pacientes y el protocolo convencional 26 pacientes. En el grupo quirúrgico, la mayoría de los pacientes estuvieron hospitalizados entre uno y dos días.

Remisión de la DM-2. La remisión de la DM-2 se logró en el 43% de los participantes del grupo quirúrgico y en el 13% de los del grupo convencional (P<0,001). Los valores de HbA1c fueron significativamente inferiores en el grupo quirúrgico respecto del grupo convencional ya que 80% versus 20% respectivamente redujeron los valores de HbA1c a menos de 6,2% (P<0,001).
Una mayor pérdida de peso al término de los 2 años y menores valores basales de HbA1c estaban independientemente asociados con la remisión de la DM-2 (P<0,001). Fue muy bajo el porcentaje de pacientes (12%) que tuvieron remisión de la DM-2 cuando la pérdida de peso fue menor al 10%. Variaciones significativas entre ambos grupos también se observaron en la reducción del perímetro de cintura (Figura 1).

Figura 1. Porcentajes de reducción de las variables diabetes, pérdida de peso y reducción del perímetro abdominal (PA), entre el grupo que recibió tratamiento convencional y el grupo que recibió tratamiento quirúrgico (CGAVL).

Otras variables. Se observó una correlación positiva entre el promedio de tiempo de ejercicio semanal y la pérdida de peso que fue significativa, pero el grado de actividad física no fue una variable que redujera la DM-2.
La reducción de uso de metformina fue significativamente inferior en el grupo quirúrgico que en el grupo convencional (P<0,001).
El grupo quirúrgico mostró una mejoría significativamente mayor sobre la resistencia a la insulina y los valores de lipoproteínas que el grupo convencional.
En el grupo quirúrgico se produjo una reducción significativa del síndrome metabólico respecto de los valores basales (P<0,001). Estos cambios no se observaron en el grupo convencional.
Ambos grupos redujeron la presión arterial tanto sistólica como diastólica, pero sin alcanzar diferencias significativas respecto de los valores basales.
Efectos adversos. Los efectos adversos en el grupo quirúrgico fueron escasos y de grado leve a moderado. Lo mismo aconteció con el grupo convencional.

Comentarios y conclusiones

Según los autores, se trata del primer estudio que compara el tratamiento quirúrgico de la obesidad con el tratamiento convencional sobre la evolución de la DM-2. Al término de 2 años, el grupo quirúrgico logró metas muy superiores sobre la remisión de la DM-2, la HbA1c y el síndrome metabólico respecto del grupo convencional. 

Una importante conclusión de este trabajo fue que el grado de pérdida de peso constituyó la variable más importante para lograr los cambios favorables mencionados, ya que la mayoría de los pacientes que perdieron menos del 10% del peso corporal no tuvieron remisión de la DM-2.

Los autores sin embargo destacan que si se pretende obtener estos resultados con la cirugía bariátrica es importante que el equipo quirúrgico haya superado la curva de aprendizaje de la técnica quirúrgica. También manifiestan que es necesario un estudio con mayor población y seguimiento más prolongado. Sería muy interesante saber si estas cifras tan favorables logradas con el tratamiento quirúrgico se mantienen más allá de los 5 años.


 

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diabetes:Marcadores de disfunción renal en diabéticos

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 Nefropatía en ancianos
Marcadores de disfunción renal en diabéticos
Filtración glomerular y microalbuminuria para caracterizar el deterioro renal asociado con la diabetes en gerontes
 
Dres. Wasén E, Ioaho R, Irjala K y colaboradores
SIIC

 

Introducción

La incidencia de nefropatía diabética (ND) está en aumento, sobre todo en los pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2). Como el tratamiento de las afecciones cardiovasculares (CV) ha mejorado, la ND se está convirtiendo en una enfermedad de las personas de mayor edad. En todos los pacientes diabéticos está indicada la detección de la microalbuminuria, la manifestación más temprana de la ND. La enfermedad renal en la DBT2 puede ser heterogénea y no manifestarse siempre como la clásica glomeruloesclerosis con albuminuria. Para evaluar el compromiso renal en los pacientes con DBT2 se ha sugerido que los médicos –además del control de la excreción urinaria de albúmina– deben evaluar la tasa de filtración glomerular (TFG).

La creatinina sérica (CR) es el marcador de la TFG utilizado con mayor frecuencia en el ámbito ambulatorio, si bien es poco sensible para la detección de la enfermedad renal temprana. La cistatina sérica C (Cis C) –una proteína de bajo peso molecular producida por todas las células humanas nucleadas– podría ser superior a la CR como marcador endógeno de la TFG. La Cis C, que se filtra libremente por el glomérulo, se reabsorbe y metaboliza en el túbulo proximal, por lo que la concentración sérica se encuentra determinada principalmente por la TFG y no depende de la masa muscular o del sexo. Podría ser de especial utilidad en la detección temprana de la nefropatía, ya que se demostró un incremento de sus niveles en los pacientes con hipertensión (HT) y microalbuminuria, mientras que los niveles de FG son todavía normales. En los pacientes ancianos con CR normal, la Cis C resultó un mejor marcador de reducción de la TFG que la CR. También se informó que presenta ventajas sobre esta última en el control de la ND. El tratamiento con glucocorticoides aumenta la Cis C.

Los autores realizaron un estudio para explorar las características de la disfunción renal asociadas con la DBT en pacientes ancianos y evaluar las posibles diferencias entre los menores de 80 años y los mayores de esa edad. Para estimar la TFG se utilizó Cis C y CR, y para evaluar la microalbuminuria, la relación albúmina/creatinina.

Métodos

La población del estudio incluyó a 1 260 ancianos (533 hombres y 727 mujeres; media de edad: 74 años) de una región rural del sudoeste de Finlandia. Los residentes en instituciones comprendieron el 5% de la población en estudio. Se tomaron muestras de sangre venosa y de orina en ayunas para Cis C sérica, CR sérica y urinaria, glucemia y albúmina urinaria. 

Los investigadores realizaron electrocardiograma y examinaron el funcionamiento físico mediante un cuestionario que incluyó 4 ítems sobre movilidad (capacidad de caminar fuera de la casa, entre habitaciones, en escaleras o ≥ 400 m) y 5 ítems sobre actividades de la vida diaria. El puntaje máximo indicativo de ausencia de limitaciones en el funcionamiento físico fue 27. La DBT fue definida mediante la historia clínica o por una determinación de glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/l.

Resultados

La prevalencia de DBT (n = 187, 14.8%) aumentó con la edad, pero la diferencia entre los grupos etarios no fue significativa. En 32 individuos (17% de todos los sujetos diabéticos) se realizó nuevo diagnóstico de DBT. El índice de masa corporal (IMC) medio, ajustado para el sexo, fue significativamente más bajo en los ancianos en comparación con los jóvenes del grupo con DBT y del grupo sin esta enfermedad. El IMC medio en pacientes con diagnóstico reciente de DBT tendió a ser más bajo (27.9 kg/m2) que en aquellos con diagnóstico previo (29.6 kg/m2), pero la diferencia no fue significativa. La tendencia fue similar en ambos grupos de edad.

La prevalencia de HT y de enfermedad coronaria (EC) fue significativamente mayor en los pacientes diabéticos. En este grupo, la prevalencia de HT disminuyó en forma significativa con edades crecientes, mientras que en los no diabéticos, la proporción no se modificó significativamente con la edad. La prevalencia de HT en los sujetos con diagnóstico reciente de DBT fue similar a la observada en los no diabéticos (34%).

Impacto de la DBT y la HT sobre los niveles de función renal

En el grupo de mayor edad, el impacto de la DBT sobre los niveles medios de Cis C y CR fue más pronunciado, mientras que el grupo más joven mostró un mayor impacto de la HT sobre estos niveles. En el grupo de mayor edad, los sujetos con DBT e HT presentaron menores niveles medios de Cis C y CR en comparación con los pacientes diabéticos sin HT. En los ancianos, la DBT, luego del ajuste para edad, sexo, empleo de glucocorticoides, EC e HT, se asoció significativamente con elevación de Cis C y CR. En el grupo de menor edad, la DBT no se asoció con niveles elevados de Cis C o CR, mientras que el impacto de la HT fue muy significativo. En los sujetos con DBT, la HT ajustada según factores de confusión no se asoció con elevación de Cis C o CR. En el grupo de menor edad de sujetos con DBT, la HT se asoció con niveles elevados de CR y la asociación con Cis C tuvo una p = 0.050.

La duración de la DBT y el nivel de hiperglucemia no se asociaron con niveles elevados de Cis C o CR. En el grupo de menor edad, la historia de DBT fue significativamente más larga en aquellos con HT que en aquellos sin HT, mientras que se observó una asociación inversa en los pacientes ancianos diabéticos.

Microalbuminuria

En el grupo de menor edad, la prevalencia de microalbuminuria  y macroalbuminuria fue significativamente mayor en los sujetos con DBT que sin ella, mientras que en los ancianos, la diferencia no fue significativa. En todos los subgrupos, los niveles medios de Cis C y CR fueron mayores en los sujetos con microalbuminuria frente a aquellos con niveles normales. Sin embargo, la microalbuminuria ajustada para los factores de confusión no se asoció significativamente con los niveles crecientes de CR en la población diabética y total, mientras que el análisis de Cis C mostró una asociación significativa en la población total y una asociación limítrofe en los ancianos diabéticos.

La duración media de la DBT fue significativamente mayor en los sujetos con microalbuminuria frente a aquellos con normoalbuminuria. La edad avanzada no se asoció con microalbuminuria en sujetos con DBT, pero sí con niveles elevados de Cis C y CR (p < 0.001).

En la población total, luego de realizar ajustes para infección urinaria, EC y variables demográficas, la DBT y la HT se asociaron significativamente con el riesgo de microalbuminuria. Las asociaciones fueron similares en el grupo de menor edad.

Niveles elevados de Cis C y CR de acuerdo con los límites de referencia

Cuando se aplicó el límite de referencia para adultos de Cis C, 64.7% de los sujetos diabéticos (edad < 80 años 57%, ≥ 80 años 92.5%) mostraron niveles elevados de Cis C. De acuerdo con los límites de referencia ajustados para la edad, 21.4% (menores de 80 años 15.7%, ≥ 80 años, 42.5%) presentaron niveles patológicos de Cis C. La diferencia entre porcentajes de niveles patológicos de Cis C en sujetos con DBT y sin ella (21.4 frente a 12.7%) fue significativa.

De acuerdo con los límites de referencia específicos para el sexo, la prevalencia de niveles patológicos de CR en el grupo con DBT fue 15% (menores de 80 años 8.8%, ≥ 80 años 37.5%), que no difirió significativamente del grupo sin DBT (11.3%). En 24 sujetos con DBT, la reducción de la función renal se identificó en forma similar mediante Cis C y CR. El número identificado mediante CR en presencia de Cis C normal, de acuerdo con los límites de referencia ajustados para la edad fue pequeño (n = 4), en tanto que 16 individuos presentaron niveles elevados de Cis C a pesar de tener niveles normales de CR. El 68.8% de estos individuos presentaron limitaciones funcionales, mientras que las proporciones correspondientes de todos los sujetos con DBT y sin ella fueron 51 y 36.2%, respectivamente.

En 64% de los pacientes diabéticos, con niveles elevados de Cis C basados en límites de referencia ajustados para la edad, no se observó microalbuminuria (para CR la proporción correspondiente fue 48%). Las proporciones fueron mayores en el grupo de menor edad (73.9% para Cis C y 53.9% para CR) que en el grupo de mayor edad (50% para Cis C y 42.9% para CR).

Conclusiones

Los datos del presente estudio mostraron que la DBT, en comparación con la HT, fue un determinante más fuerte de reducción de la función renal en el grupo de mayor edad, mientras que el impacto de la HT fue más pronunciado en el grupo más joven. En el grupo de mayor edad, los sujetos con DBT e HT presentaron menores niveles promedio de Cis C y CR que aquellos sin HT. Estos resultados probablemente reflejen el impacto combinado de la supervivencia selectiva y las modificaciones asociadas con la edad en la fisiopatología de la lesión del órgano blanco de la DBT.

Los defectos de la secreción de insulina han sido asociados con el envejecimiento. Por lo tanto, los factores ambientales y del estilo de vida podrían ser factores de riesgo menos importantes para la DBT en los ancianos. La mortalidad CV podría reducir el número de pacientes diabéticos muy ancianos con características de síndrome metabólico. Por ello, la lesión de órganos blanco en los individuos muy ancianos con DBT2 podría asemejarse a la de la DBT1, con un perfil microvascular más que macrovascular.

La estrecha coexistencia de DBT e HT en el grupo más joven y la exacerbación de la ND en los sujetos hipertensos con evolución más prolongada de la DBT podrían explicar la mayor influencia de la HT, en relación con la DBT, en este grupo etario.

En el grupo de mayor edad, los sujetos diabéticos sin HT > 80 años eran menos propensos a complicaciones macrovasculares graves y, por lo tanto, presentaron historia más prolongada de DBT (promedio 9.6 años) en comparación con aquellos con DBT e HT (promedio 3.9 años). La mayor susceptibilidad a largo plazo a la hiperglucemia crónica –el principal predictor de complicaciones microvasculares– posiblemente explica los niveles elevados de Cis y CR en el grupo sin HT. La menor duración de la enfermedad en el grupo con HT puede reflejar el incremento de la mortalidad CV antes de la aparición de complicaciones microvasculares.
 
La duración de la enfermedad no se asoció con niveles elevados de Cis C y CR en la población diabética. Es probable que esto señale la etiología heterogénea de la nefropatía, la dificultad de estimar el inicio exacto de la DBT2 y el impacto de la supervivencia selectiva. Sin embargo, la mayor duración de la DBT fue un predictor significativo de microalbuminuria, lo que sugiere que ésta es un marcador más específico de ND.

La microalbuminuria se asoció significativamente con niveles elevados de Cis C, lo que indica que Cis C es un marcador más sensible de nefropatía incipiente. La prevalencia de microalbuminuria en sujetos diabéticos no aumentó significativamente con la edad.

La mayoría de los pacientes diabéticos con niveles patológicos de Cis C a pesar de niveles normales de CR presentaron limitaciones funcionales. Esto probablemente indica una menor masa muscular, por lo que la CR puede ser menos sensible para detectar la reducción de la función renal en ancianos con discapacidad.

En conclusión, la DBT, en comparación con la HT, resultó un determinante más poderoso de disfunción renal en los muy ancianos, mientras que el impacto de la HT fue más pronunciado en el grupo de menor edad. Un mayor número de sujetos diabéticos presentaron reducción de la función renal manifestada por Cis C más que por CR. Los marcadores séricos de TFG y microalbuminuria identifican la disfunción renal en diferentes segmentos de la población diabética, por lo que deberían utilizarse para la evaluación de nefropatía en los ancianos con esa enfermedad.


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