domingo, 7 de septiembre de 2008

diabetes:Marcadores de disfunción renal en diabéticos

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 Nefropatía en ancianos
Marcadores de disfunción renal en diabéticos
Filtración glomerular y microalbuminuria para caracterizar el deterioro renal asociado con la diabetes en gerontes
 
Dres. Wasén E, Ioaho R, Irjala K y colaboradores
SIIC

 

Introducción

La incidencia de nefropatía diabética (ND) está en aumento, sobre todo en los pacientes con diabetes tipo 2 (DBT2). Como el tratamiento de las afecciones cardiovasculares (CV) ha mejorado, la ND se está convirtiendo en una enfermedad de las personas de mayor edad. En todos los pacientes diabéticos está indicada la detección de la microalbuminuria, la manifestación más temprana de la ND. La enfermedad renal en la DBT2 puede ser heterogénea y no manifestarse siempre como la clásica glomeruloesclerosis con albuminuria. Para evaluar el compromiso renal en los pacientes con DBT2 se ha sugerido que los médicos –además del control de la excreción urinaria de albúmina– deben evaluar la tasa de filtración glomerular (TFG).

La creatinina sérica (CR) es el marcador de la TFG utilizado con mayor frecuencia en el ámbito ambulatorio, si bien es poco sensible para la detección de la enfermedad renal temprana. La cistatina sérica C (Cis C) –una proteína de bajo peso molecular producida por todas las células humanas nucleadas– podría ser superior a la CR como marcador endógeno de la TFG. La Cis C, que se filtra libremente por el glomérulo, se reabsorbe y metaboliza en el túbulo proximal, por lo que la concentración sérica se encuentra determinada principalmente por la TFG y no depende de la masa muscular o del sexo. Podría ser de especial utilidad en la detección temprana de la nefropatía, ya que se demostró un incremento de sus niveles en los pacientes con hipertensión (HT) y microalbuminuria, mientras que los niveles de FG son todavía normales. En los pacientes ancianos con CR normal, la Cis C resultó un mejor marcador de reducción de la TFG que la CR. También se informó que presenta ventajas sobre esta última en el control de la ND. El tratamiento con glucocorticoides aumenta la Cis C.

Los autores realizaron un estudio para explorar las características de la disfunción renal asociadas con la DBT en pacientes ancianos y evaluar las posibles diferencias entre los menores de 80 años y los mayores de esa edad. Para estimar la TFG se utilizó Cis C y CR, y para evaluar la microalbuminuria, la relación albúmina/creatinina.

Métodos

La población del estudio incluyó a 1 260 ancianos (533 hombres y 727 mujeres; media de edad: 74 años) de una región rural del sudoeste de Finlandia. Los residentes en instituciones comprendieron el 5% de la población en estudio. Se tomaron muestras de sangre venosa y de orina en ayunas para Cis C sérica, CR sérica y urinaria, glucemia y albúmina urinaria. 

Los investigadores realizaron electrocardiograma y examinaron el funcionamiento físico mediante un cuestionario que incluyó 4 ítems sobre movilidad (capacidad de caminar fuera de la casa, entre habitaciones, en escaleras o ≥ 400 m) y 5 ítems sobre actividades de la vida diaria. El puntaje máximo indicativo de ausencia de limitaciones en el funcionamiento físico fue 27. La DBT fue definida mediante la historia clínica o por una determinación de glucemia en ayunas ≥ 7 mmol/l.

Resultados

La prevalencia de DBT (n = 187, 14.8%) aumentó con la edad, pero la diferencia entre los grupos etarios no fue significativa. En 32 individuos (17% de todos los sujetos diabéticos) se realizó nuevo diagnóstico de DBT. El índice de masa corporal (IMC) medio, ajustado para el sexo, fue significativamente más bajo en los ancianos en comparación con los jóvenes del grupo con DBT y del grupo sin esta enfermedad. El IMC medio en pacientes con diagnóstico reciente de DBT tendió a ser más bajo (27.9 kg/m2) que en aquellos con diagnóstico previo (29.6 kg/m2), pero la diferencia no fue significativa. La tendencia fue similar en ambos grupos de edad.

La prevalencia de HT y de enfermedad coronaria (EC) fue significativamente mayor en los pacientes diabéticos. En este grupo, la prevalencia de HT disminuyó en forma significativa con edades crecientes, mientras que en los no diabéticos, la proporción no se modificó significativamente con la edad. La prevalencia de HT en los sujetos con diagnóstico reciente de DBT fue similar a la observada en los no diabéticos (34%).

Impacto de la DBT y la HT sobre los niveles de función renal

En el grupo de mayor edad, el impacto de la DBT sobre los niveles medios de Cis C y CR fue más pronunciado, mientras que el grupo más joven mostró un mayor impacto de la HT sobre estos niveles. En el grupo de mayor edad, los sujetos con DBT e HT presentaron menores niveles medios de Cis C y CR en comparación con los pacientes diabéticos sin HT. En los ancianos, la DBT, luego del ajuste para edad, sexo, empleo de glucocorticoides, EC e HT, se asoció significativamente con elevación de Cis C y CR. En el grupo de menor edad, la DBT no se asoció con niveles elevados de Cis C o CR, mientras que el impacto de la HT fue muy significativo. En los sujetos con DBT, la HT ajustada según factores de confusión no se asoció con elevación de Cis C o CR. En el grupo de menor edad de sujetos con DBT, la HT se asoció con niveles elevados de CR y la asociación con Cis C tuvo una p = 0.050.

La duración de la DBT y el nivel de hiperglucemia no se asociaron con niveles elevados de Cis C o CR. En el grupo de menor edad, la historia de DBT fue significativamente más larga en aquellos con HT que en aquellos sin HT, mientras que se observó una asociación inversa en los pacientes ancianos diabéticos.

Microalbuminuria

En el grupo de menor edad, la prevalencia de microalbuminuria  y macroalbuminuria fue significativamente mayor en los sujetos con DBT que sin ella, mientras que en los ancianos, la diferencia no fue significativa. En todos los subgrupos, los niveles medios de Cis C y CR fueron mayores en los sujetos con microalbuminuria frente a aquellos con niveles normales. Sin embargo, la microalbuminuria ajustada para los factores de confusión no se asoció significativamente con los niveles crecientes de CR en la población diabética y total, mientras que el análisis de Cis C mostró una asociación significativa en la población total y una asociación limítrofe en los ancianos diabéticos.

La duración media de la DBT fue significativamente mayor en los sujetos con microalbuminuria frente a aquellos con normoalbuminuria. La edad avanzada no se asoció con microalbuminuria en sujetos con DBT, pero sí con niveles elevados de Cis C y CR (p < 0.001).

En la población total, luego de realizar ajustes para infección urinaria, EC y variables demográficas, la DBT y la HT se asociaron significativamente con el riesgo de microalbuminuria. Las asociaciones fueron similares en el grupo de menor edad.

Niveles elevados de Cis C y CR de acuerdo con los límites de referencia

Cuando se aplicó el límite de referencia para adultos de Cis C, 64.7% de los sujetos diabéticos (edad < 80 años 57%, ≥ 80 años 92.5%) mostraron niveles elevados de Cis C. De acuerdo con los límites de referencia ajustados para la edad, 21.4% (menores de 80 años 15.7%, ≥ 80 años, 42.5%) presentaron niveles patológicos de Cis C. La diferencia entre porcentajes de niveles patológicos de Cis C en sujetos con DBT y sin ella (21.4 frente a 12.7%) fue significativa.

De acuerdo con los límites de referencia específicos para el sexo, la prevalencia de niveles patológicos de CR en el grupo con DBT fue 15% (menores de 80 años 8.8%, ≥ 80 años 37.5%), que no difirió significativamente del grupo sin DBT (11.3%). En 24 sujetos con DBT, la reducción de la función renal se identificó en forma similar mediante Cis C y CR. El número identificado mediante CR en presencia de Cis C normal, de acuerdo con los límites de referencia ajustados para la edad fue pequeño (n = 4), en tanto que 16 individuos presentaron niveles elevados de Cis C a pesar de tener niveles normales de CR. El 68.8% de estos individuos presentaron limitaciones funcionales, mientras que las proporciones correspondientes de todos los sujetos con DBT y sin ella fueron 51 y 36.2%, respectivamente.

En 64% de los pacientes diabéticos, con niveles elevados de Cis C basados en límites de referencia ajustados para la edad, no se observó microalbuminuria (para CR la proporción correspondiente fue 48%). Las proporciones fueron mayores en el grupo de menor edad (73.9% para Cis C y 53.9% para CR) que en el grupo de mayor edad (50% para Cis C y 42.9% para CR).

Conclusiones

Los datos del presente estudio mostraron que la DBT, en comparación con la HT, fue un determinante más fuerte de reducción de la función renal en el grupo de mayor edad, mientras que el impacto de la HT fue más pronunciado en el grupo más joven. En el grupo de mayor edad, los sujetos con DBT e HT presentaron menores niveles promedio de Cis C y CR que aquellos sin HT. Estos resultados probablemente reflejen el impacto combinado de la supervivencia selectiva y las modificaciones asociadas con la edad en la fisiopatología de la lesión del órgano blanco de la DBT.

Los defectos de la secreción de insulina han sido asociados con el envejecimiento. Por lo tanto, los factores ambientales y del estilo de vida podrían ser factores de riesgo menos importantes para la DBT en los ancianos. La mortalidad CV podría reducir el número de pacientes diabéticos muy ancianos con características de síndrome metabólico. Por ello, la lesión de órganos blanco en los individuos muy ancianos con DBT2 podría asemejarse a la de la DBT1, con un perfil microvascular más que macrovascular.

La estrecha coexistencia de DBT e HT en el grupo más joven y la exacerbación de la ND en los sujetos hipertensos con evolución más prolongada de la DBT podrían explicar la mayor influencia de la HT, en relación con la DBT, en este grupo etario.

En el grupo de mayor edad, los sujetos diabéticos sin HT > 80 años eran menos propensos a complicaciones macrovasculares graves y, por lo tanto, presentaron historia más prolongada de DBT (promedio 9.6 años) en comparación con aquellos con DBT e HT (promedio 3.9 años). La mayor susceptibilidad a largo plazo a la hiperglucemia crónica –el principal predictor de complicaciones microvasculares– posiblemente explica los niveles elevados de Cis y CR en el grupo sin HT. La menor duración de la enfermedad en el grupo con HT puede reflejar el incremento de la mortalidad CV antes de la aparición de complicaciones microvasculares.
 
La duración de la enfermedad no se asoció con niveles elevados de Cis C y CR en la población diabética. Es probable que esto señale la etiología heterogénea de la nefropatía, la dificultad de estimar el inicio exacto de la DBT2 y el impacto de la supervivencia selectiva. Sin embargo, la mayor duración de la DBT fue un predictor significativo de microalbuminuria, lo que sugiere que ésta es un marcador más específico de ND.

La microalbuminuria se asoció significativamente con niveles elevados de Cis C, lo que indica que Cis C es un marcador más sensible de nefropatía incipiente. La prevalencia de microalbuminuria en sujetos diabéticos no aumentó significativamente con la edad.

La mayoría de los pacientes diabéticos con niveles patológicos de Cis C a pesar de niveles normales de CR presentaron limitaciones funcionales. Esto probablemente indica una menor masa muscular, por lo que la CR puede ser menos sensible para detectar la reducción de la función renal en ancianos con discapacidad.

En conclusión, la DBT, en comparación con la HT, resultó un determinante más poderoso de disfunción renal en los muy ancianos, mientras que el impacto de la HT fue más pronunciado en el grupo de menor edad. Un mayor número de sujetos diabéticos presentaron reducción de la función renal manifestada por Cis C más que por CR. Los marcadores séricos de TFG y microalbuminuria identifican la disfunción renal en diferentes segmentos de la población diabética, por lo que deberían utilizarse para la evaluación de nefropatía en los ancianos con esa enfermedad.


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Rodrigo González Fernández
Diplomado en RSE de la ONU
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