sábado, 2 de agosto de 2008

la alimentacion en diabetes dos

      La Diabetes Mellitus es una de las enfermedades en que la Dieta constituye la base sobre la que se ajusta cualquier otro tratamiento, e incluso en numerosas ocasiones es la única terapeutica necesaria.

      Plan de alimentación

      Necesidades energéticas: Las recomendaciones actuales para la ingesta calórica total se basan en la edad y sexo, con modificaciones según la actividad física y determinadas situaciones especiales (crecimiento y desarrollo, embarazo, lactancia) y teniendo en cuenta la existencia de sobrepeso o desnutrición.

      • La edad:
        • Los niños tienen un consumo energético por Kg mayor que los adultos.

        •               Las necesidades calóricas de los niños se pueden calcular con la regla de Lawrence: 
                                                         1000 Kcal + 100 Kcal/año
        • Los ancianos consumen menos energía. Las recomendaciones de la FAO (1973) con respecto a la edad:
      Edad (años)
      Porcentaje de reducción de gasto energético total
      20 - 39
      0
      40 - 49 
      5
      50 - 59
      10
      60 - 69
      20
      > 70
      30
      Para adultos normopeso, moderadamente activos.
      • El embarazo y la lactancia aumentan los requerimientos energéticos
      Cálculo : Existen infinidad de métodos para calcular el gasto energético de una persona. Vamos a exponer uno sencillo, que nos da el valor aproximado. Hemos de considerar que si existe sobrepeso, y queremos hacer perder peso, hemos de dar una dieta hipocalórica, con un número de calorías inferior al gasto energético calculado.

      1. Metabolismo basal:

        Hombre: 1 Kcal * Peso ideal * hora 
        Mujer   : 0.95Kcal * Peso ideal * hora
      2. Actividad física (Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances.1980) 
       
      Actividad
      KCalorías*Kg peso*hora
      Ejemplo
      Muy ligera 
         Hombre  
         Mujer
      1.5 
      1.3
      Sentarse y permanecer de pie 
      Conducir automóvil y camión 
      Trabajo de laboratorio 
      Escribir a máquina 
      Tocar instrumentos musicales 
      Coser , planchar
      Ligera 
         Hombre  
         Mujer
      2.9 
      2.6
      Caminar en terreno plano 4-5 km/h 
      Trabajos de sastrería 
      Trabajo de reparaciones caseras 
      Tareas eléctricas 
      Trabajo de Cocina 
      Carpintería 
      Lavar ropa a mano 
      Ir de compras y traer poca mercancía 
      Golf, navegación a vela 
      Tenis de mesa, voleibol
      Moderada 
         Hombre  
         Mujer
      4.3 
      4.1
      Caminar 5.5 a 6.5 km/h 
      Trabajos de argamasa y yeso 
      Deshierbar 
      Cargar y apilar fardos 
      Fregar pisos 
      Comprar y cargar muchas cosas 
      Pasear en bicicleta 
      Esquiar, tenis, baile
      Pesada 
         Hombre  
         Mujer
      8.4 
      8.0
      Trepar con una carga 
      Talar árboles 
      Trabajar con pala y pico 
      Baloncesto, natación, alpinismo, fútbol
          Ejemplo: Mujer de 90 kg de peso, talla= 1.60 cm con
            1. actividad física muy ligera 12 h ....... 12*1.3*90=1404 
            2. ligera 2 h .......................................   2*2.6*90=  468 
            3. 10 horas de sueño .........................  10*0.95* peso ideal = 10*0.95*60=570
          Indice de Brocca: Peso ideal= Talla (cm) - 100 =160-100=60 
      Total Gasto energético= 1404 + 468 + 570 =2442
      Recomendaciones nutricionales

      Para las personas con diabetes son aplicables las recomendaciones nutricionales de la población general. Clasicamente se han seguido las recomendaciones de los consensos europeos para la DM1 y DM2 (1993), pero las recomendaciones de la ADA son más flexibles, y posiblemente más realistas. 
       

      Consensos Europeos
      ADA
      Proteinas
      15 %
      10-20 %
      Grasas saturadas
      < 10 %
      < 10 %
      Grasas poli-insaturadas
      15-25 %
      10 %
      Grasas mono-insaturadas
      60-70%
      Carbohidratos
      50-60 %
      • Las Cantidades Diarias Recomendadas (CDR) de proteinas son 0,8 g/kg/día,  habitualmente cubiertas por la cantidad aportada en la dieta. Se recomienda que no más del 10-20 % de las calorías se suministren con las proteinas. Estas deben ser de origen animal y vegetal, para asegurar el aporte de los aminoacidos esenciales. En personas con problemas renales,ante ligeros ascensos de la creatinina (sobre los 2 mg/dl) es prudente mantener el nivel de proteinas cercano al de las CDR.
      • Menos del 10% de las calorías deben proceder de la grasa saturada. El consumo de colesterol debe limitarse a 300 mg/día, o menos. La grasa poliinsaturada debe limitarse a un 10 %, aportándose fundamentalemente de la serie omega-3 que procede del pescado azul
      • El resto, es decir entre un 60-70% de las calorías se aportarán con los carbohidratos y grasas monoinsaturadas. El contenido de carbohidratos y grasa puede variar, y se individualizará en función de los objetivos de glucemia, lípidos y peso:
        • En individuos con un peso razonable con niveles de lípidos normales hasta un 30% de las calorías pueden provenir de las grasas
        • En individuos obesos se recomienda reducir el contenido de grasas
        • Si están aumentados los niveles de LDL-colesterol, debemos reducir las grasas saturadas a menos del 7% y la grasa total debe ser inferior al 30 % de las calorías, limitando el consumo de colesterol a 200 mg/día
        • Si están elevados los trigliceridos podemos incrementar las grasas monoinsaturadas hasta un 20 % de las calorías limitando la ingesta de carbohidratos. Sin embargo, en personas obesas se puede incrementar o perpetuar la obesidad. Si el nivel de trigliceridos es muy elevado (> 1000 mg/dl) se recomienda una reducción de todos los tipos de grasas para reducir los quilomicrones.
        • La clásica recomendación de que los carbohidratos simples deben ser evitados y sustituidos por los complejos se basa en la hipótesis de que los azúcares sencillos se digieren y absorven más rapidamente provocando mayor hiperglucemia. Existe poca evidencia científica que sustente esta hipótesis. La fruta y la leche han demostrado tener una respuesta glicémica mejor que muchos almidones, y la sucrosa produce una respuesta glucémica similar al arroz , al pan y a las patatas. Aunque diferentes carbohidratos producen distinta respuesta glucémica, desde el punto de vista práctico se debe dar mayor prioridad al contenido total de carbohidratos que a la fuente de donde proceden. Pero además de la posible respuesta glucémica un consumo excesivo de carbohidratos simples puede elevar los trigliceridos y obstaculizar los esfuerzos para perder peso. De momento, las recomendaciones orientan a limitar los carbohidratos simples al 10-15 % de las Kilocalorías
        La monitorización de glucemia, lípidos y peso corporal es esencial para evaluar la eficacia de las recomendaciones.

      Principios nutricionales básicos

      Se consideran cuatro principios básicos:

      Evitar la hiperglucemia:

      La falta de secreción adecuada de insulina mediada por la glucemia, necesita para regular las comidas evitar los azucares de absorción rapida, recomendándose la ingesta de alimentos conteniendo azúcares complejos y cantidades sustanciales de fibra que retarden la absorción de los alimentos.

      Evitar la hipoglucemia:

      Se recomienda una cierta puntualidad en el horario de comidas y las distribución de estas a lo largo de la jornada en tres comidas principales y tres refrigerios intermedios. Si tiene lugar la hipoglucemia, el paciente debe saber corregirla ingiriendo una cantidad adecuada de hidratos de carbono que le ayuden a pasar el episodio sin que aparezca una hiperglucemia excesiva. Se recomienda la utilización de leche no descremada como mejor método para combatir los episodios hipoglucémicos.

      Previsión de circunstancias especiales:

      Ocasionalmente el diabético puede romper con su plan alimentario básico o su actividad rutinaria. Para mantener el control glucémico cuando cualquiera de los tres componentes de la terapia se altera (dieta, medicación, actividad física) al menos otro de los componentes debe ser también alterado con objeto de compensar el desequilibrio. Así, durante una actividad que no corresponda a la rutina diaria, el paciente debe saber administrarse cantidades suplementarias de alimentos, y por otra parte ante la ingesta de una comida copiosa o demasiado frugal, debe compensar ajustando la dosis de medicación y/o la actividad física.

      Consideraciones especiales:

      Edulcorantes:

      • Se desaconseja el uso de edulcorantes comunes a base de azúcar de mesa y miel.
      • Los edulcorantes calóricos o nutritivos (fructosa, dextrosa, sorbitol, manitol, maltitol y xilitol) no se recomiendan , ya que aparte de su poder calórico pueden elevar las cifras de glucemia
      • Los edulcorantes no nutritivos aprobados por la FDA son el aspartamo y la sacarina:
        • El aspartamo no influye en el metabolismo hidrocarbonado (Nozucar ®, Bio-manan endulzante ®, Canderel ®, Tip ®, Asugrin clasic ®)
        • Se puede usar la sacarina (la O.M.S establece un límite permisible de 10-15 comp diarios).
        • Existen controversias sobre la dulcina y el ciclamato por su posible acción cancerígena.
      Bebidas alcohólicas (Ver El Alcohol, de Iñaki LLorente):
      • No es conveniente la ingesta incontrolada de alcohol.
      • En condiciones de control metabólico aceptable se puede permitir la toma de un vasito de tinto en comida y cena.
      • Es importante calcular las calorías que aporta el alcohol.
      • Hay que tener en cuenta la posible aparición de hipoglucemias, sobre todo cuando se toman hipoglucemiantes orales, y con alguno de los cuales además puede provocar efecto antabús.
      • La restricción es especialmente importante en hipertrigliceridémicos.
      Bebidas no alcohólicas:
      • Hay que considerar que llevan en su composición distintos carbohidratos, por lo que su valor calórico no es despreciable a la hora de consumirlas.
      • No hay inconveniente en el uso de bebidas acalóricas como Diet-Pepsi (R) , Coca-Cola Ligth (R), Tab(R), Gaseosa edulcorada con sacarina.
      Sal:
      • No es necesario suprimirla, aunque sí podemos ir recomendando restringir su uso como medida preventiva ante la mayor prevalencia de hipertensión arterial entre los individuos diabéticos.
      "Alimentos para diabéticos":
      • No recomendables por diversos motivos :
        • No se conoce la composición exacta y contenido calórico en la mayor parte de las ocasiones
        • En su fabricación suele intervenir azucares tipo fructosa, sorbitol o xilitol, que además su poder calórico, en un buen porcentaje se transforman en glucosa en el higado,
        • No contribuyen a mejorar la adherencia del paciente a la dieta,
        • Precio desproporcionado a la dudosa utilidad que podrían tener.
      Alimentos ricos en fibra
      • Salvo que existan problemas intestinales, es importante incluirlos en la dieta, ya que además de ser practicamente inabsorbibles, retrasan la absorción de los glúcidos presentes en la dieta. En el momento actual se recomienda un moderado aumento de fibra en la dieta a través del uso de grano integral, legumbres y frutas o verduras frescas o poco cocidas.

      Estrategias para mejorar la dieta de nuestros pacientes

      En la actualidad el plan de alimentación no debe ser una dieta restrictiva, definida de modo arbitrario e impuesta a ultranza. La alimentación de las personas con diabetes debe ser igual que la de las personas sanas, una dieta equilibrada, evitando especialmente el consumo de hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, caramelos, golosinas, mermelada...).

      En la primera entrevista nos centramos en dar el diagnóstico, informar sobre la diabetes ... y para no dar demasiada información junta iremos introduciendo los conceptos sobre la dieta equlibrada poco a poco. Nos vamos a basar en la dieta mediterránea (ensaladas, vegetales, legumbres, pescados, pollo, conejo, frutas, aceite de oliva).

      Recomendamos ir dando los siguientes pasos:

      1. Evaluación del paciente:
        • Clínica: valorar tipo de Diabetes, el perfil lipídico, la tensión arterial, la función renal. Obtener peso y altura, y pactar un peso y controlmetabólico razonable para alcanzar/mantener.
        • Nutricional: analizar la dieta habitual del paciente, sus gustos y costumbres. Preguntar por horarios de comidas, transgresiones alimentarias e ingesta de alcohol, quién compra los alimentos y quién los cocina.
        • Actividad física: valorar estilos de vida, analizar tipo de ejercicios que realiza y frecuencia, valorar limitaciones para el ejercicio
        • Económica/Psicosocial: preguntar por el empleo, ingresos, soporte familiar.
      2. Eliminar los desequilibrios más llamativos (ingesta de dulces y azucares rápidos, excesos de grasa y proteinas)
      3. Ir poco a poco introduciendo cambios, acercando su estilo de comida a la dieta equilibrada. Tenemos varias posibilidades de trabajo. El método se elegirá de acuerdo con las características individuales del paciente y tiempo disponible del que elabora el plan dietético. En condiciones ideales recomendamos ir paso a paso en el proceso educativo:
        • En esta primera etapa podemos utilizar:
          • Dieta sin control de calorías:  listas de alimentos aconsejados sin restricción (puede tomarlos a diario), a tomar con moderación (2-3 días / semana), desaconsejados (sólo podrá tomarlos en situaciones muy excepcionales) conocida como dieta del "semáforo" . Se basa en las recomendaciones dietéticas para prevenir la enfermedad cardiovascular, y es especialmente util para el paciente con DMNID de edad avanzada, en que nuestro objetivo va a ser adaptarnos a su dieta evitando los grandes desequilibrios.
          • Menús preestablecidos para un nivel calórico determinado. Es un método muy rígido, pero en determinadas personas puede ser útil. Puede ayudarnos conocer las costumbres alimentarias y de cocina de la zona, para hacer una propuesta de comidas para los días de la semana, o unas tablas con propuesta de 5-10 desayunos, medias-mañanas, almuerzos, meriendas y cenas a elegir..
          • Dieta estandar: Tienen la ventaja de que son fáciles de usar y de explicar. Puede ser de gran utilidad en la etapa inicial, sobre todo en diabéticos de nuevo diagnóstico.
        • En etapas sucesivas podemos ir introduciendo al paciente en la confección de una dieta personalizada:
          • la dieta por raciones o unidades de intercambio: es la más util, pero es de difícil comprensión para muchos pacientes. Se fundamenta en la clasificación de alimentos en unidades llamadas raciones o intercambios. Permite adaptarse a cualquier circunstancia. Al paciente se le proporciona una tabla con la distribución de las raciones de cada grupo de alimentos a lo largo del día. Las tablas que se adjuntan son adaptadas por la Clínica Mayo de la American Diabetes Association y la American Dietetic Association, y a su vez modificadas para nuestra zona. Es una información que puede ser exhaustiva para muchos de nuestros pacientes, pero que incustionablemente debe conocer el profesional que va a explicar la dieta a las personas con diabetes. Para la educación del paciente las tablas pueden modificarse y simplificarse en función de los objetivos del tratamiento y las circunstancias individuales de cada paciente.
          • Utilización de la tabla de composición de los alimentos:

           
        • Tengo Diabetes ¿Que debo comer?
        • Tengo diabetes ¿Cuanto debo comer?
        • Tengo diabetes ¿cuando debo comer?



        Recetas:

          
        La Receta del Mes (por María Luisa Castilla Romero y M.J. Inmaculada Gómez Benítez)

      Sugerencias para cuando se come fuera de casa

      Primer plato:

      • Sopas o ensaladas
      Segundo plato:
      • Carne o pescado asados (evitar salsas)
      • Acompañamiento: Verduras, arroz, patatas hervidas o al horno
      Postre:
      • Evitar 'postres de la casa'
      • Frutas frescas
      • Macedonia de frutas frescas
      • Queso blanco
      Té o Café

    Dieta para los días de enfermedad 
     

      1. FIEBRE.
      • Aumentar el aporte de líquido
      • Suprimir proteinas y grasas
      • Mantener hidratos de carbono (purés de verduras o frutas, sopas, zumos de frutas naturales, compotas sin azucar)
      2. DIARREA.

      DIARREA LEVE:

      • Sustituir leche por yogurth blanco
      • Purés de verduras cocidas, caldos vegetales
      • Carne o pescado a la pancha
      • Arroz hervido
      • Tostar el pan o tomar biscotes
      • Frutas hervidas o en compota
      DIARREA GRAVE:
      • Suprimir productos lácteos
      • Aportar cereales de fácil digestión (maizena, tapioca, arroz)
      • Manzana rallada, tras esperar que adquiera color oscuro por la oxidación
      • Liquidos abundantes: infusiones sin azúcar, agua de arroz hervido con sal...
      3. VOMITOS:

      VOMITOS POCO COPIOSOS:

      • Dieta pastosa (papillas, purés, yogurth blanco), líquidos (al menos 1,5 l: zumos natural de frutas, sin azúcar, infusiones,...). Tomas cantidades pequeñas y frecuentes (cada 30-60')
      VOMITOS COPIOSOS:
      • Suprimir ingesta oral
      • Líquidos parenterales (sueros)

    Situaciones especiales 
     



     

    Novedades para un futuro próximo 
     


     




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Saludos
Rodrigo González Fernández
Diplomado en RSE de la ONU
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