domingo, 13 de julio de 2008

PAUTAS DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA

PAUTAS DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICAS  PARA  LA PRÁCTICA CLÍNICA

TEMA,   CONDICIÓN o PATOLOGÍA: Diabetes Mellitus Tipo 2   volver

 

DEFINICIÓN:

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica caracterizada por hiperglicemia, la que resulta de un déficit en la   secreción de insulina por el páncreas, y/o de una insuficiente acción  de esta  hormona en los tejidos periféricos.

 

EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD:

La Diabetes Mellitus es un importante problema de salud pública, tanto por su creciente prevalencia e incidencia, como por sus complicaciones agudas y crónicas que determinan  alta morbimortalidad. Estadísticas nacionales enseñan  que en población mayor de 20 años en el Gran Santiago la prevalencia estimada de la enfermedad es de 5,3 %, cifra corroborada por otros estudios nacionales. Estudios recientes realizados en comunidades rurales señalan cifras de prevalencia aún mayores, lo que es concordante por la impresión clínica que apunta a un avance creciente de la enfermedad. Sin embargo, falta aún un gran estudio nacional que dé una respuesta definitiva.  En  poblaciones  aborígenes (mapuches  y  aymaras) la prevalencia de diabetes mellitus es mucho menor.

A nivel mundial también se registra una prevalencia creciente. Ello está ligado fuertemente a condiciones ambientales como hábitos y costumbres alimentarias y sedentarismo, que redundan en sobrepeso y obesidad

De la población total de diabéticos, el mayor porcentaje (± 90%) corresponde a la Diabetes tipo 2

La  morbilidad asociada a la diabetes es importante, derivada del daño microvascular sobre la retina, riñón y nervios periféricos, el cual es atribuido a los efectos de la hiperglicemia crónica. No obstante, un importante porcentaje de la mortalidad asociada a diabetes se debe a complicaciones macrovasculares. Así, en los últimas comunicaciones internacionales se considera a la diabetes como una enfermedad equivalente a la cardiopatía coronaria.

Las asociaciones de comorbilidad corresponden en su mayoría al Síndrome Plurimetabólico, de ahí su mayor asociación a hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, hiperuricemia y estados procoagulantes o protrombóticos. La conjunción anterior puede explicar la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares en el paciente diabético.

 

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico de Diabetes Mellitus se establece por medio de la medición de glicemias plasmáticas, de acuerdo a  alguno de los siguientes criterios estrictos:

a)       Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, baja de peso no explicada) asociada a glicemia tomada al azar > 200 mg/dl.

b)      Glicemia plasmática en ayunas > 126 ml/dl.

c)       Glicemia plasmática 2 horas después de una carga de 75 g glucosa > 200 mg/dl.

En ausencia de síntomas, estos resultados deben confirmarse en un segundo examen. La prueba de tolerancia a la glucosa no es recomendable para uso rutinario.

En relación a estos criterios existen condiciones intermedias como la glicemia anormal en ayunas (entre 110 y 125 mg/dl) y la intolerancia a la glucosa (glicemia 2h postcarga entre 140 y 199 mg/dl).Ambas situaciones se asocian a  mayor riesgo de diabetes y de patología cardiovascular.

Los valores de glicemia medidos con cintas reactivas en sangre capilar, o la medición de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) no son aceptables para confirmación del diagnóstico de diabetes.

 

TRATAMIENTO :

A todos los pacientes diabéticos debe insistirseles en la creación o mantención de hábitos saludables de vida, eliminación del hábito de fumar y restricción  del consumo de alcohol y sal. Debe buscarse dirigidamente la coexistencia de hipertensión arterial y dislipidemia, entidades que deben tratarse agresivamente en caso de ser confirmadas. Se recomienda mantener un control médico regular y la consulta precoz en caso de morbilidad aguda.

Se considera que un control metabólico adecuado se obtiene con niveles de glicemia en ayuno de 100-120 mg%, glicemias postprandiales menores a 140 mg% (180 mg/dl en > 60 años) y concentraciones   de hemoglobina glicosilada A1c menores a 6,5 - 7%.

El tratamiento de la Diabetes Mellitus comprende etapas que secuencialmente son:

1.- Régimen nutricional y ejercicio

2.- Drogas hipoglicemiantes orales

3.- Asociación de drogas orales

4.- Insulinoterapia

Estas etapas deben cumplirse escalonadamente en la secuencia señalada, evaluando las respuesta metabólica para avanzar o permanecer en esa etapa. La educación en diabetes debe aplicarse paralelamente en  cada una de estas instancias.

Los pacientes diabéticos deben mantener un régimen con restricción parcial de hidratos de carbono, prefiriendo aquellos con bajo indice glicémico y distribuyéndolos en las distintas comidas a lo largo del día. Debe  considerarse la actividad física propia de cada paciente.

Debe estimularse el ejercicio físico aeróbico, regular, de intensidad moderada, al menos 3 veces a la semana, previa evaluación cardiovascular, retinal y de la sensibilidad protectora de los pies.

Estas medidas no farmacológicas son recomendables durante toda la evolucion de la enfermedad, independiente  si se requiere o no tratamiento farmacológico asociado.

Si el paciente demuestra mantener niveles elevados de glicemia o HbA1c con el tratamiento  no farmacológico, se recomienda iniciar  hipoglicemiantes orales.

La mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad, condición que se asocia frecuentemente a resistencia insulínica; por ello inicialmente se recomienda el uso de sensibilizadores a insulina como biguanidas (metformina) o glitazonas (rosiglitazona o pioglitazona). Existe una amplia experiencia con metformina, cuyo efecto adverso más importante es el mayor riesgo de acidosis láctica. Las glitazonas han sido introducidas al mercado sólo recientemente, y tienen un mayor potencial riesgo de toxicidad hepática.

En el caso de un paciente diabético tipo 2 normopeso o enflaquecido, se pueden usar secretagogos de insulina como sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, glipizida, glimepiride) o metiglinidas (repaglinida y nateglinida). Su mayor efecto adverso es el riesgo asociado de hipoglicemia.

Otra alternativa terapéutica es el uso de inhibidores competitivos de la absorción intestinal de glucosa como la acarbosa.

En el caso de que no se obtenga un control metabólico adecuado es posible utilizar combinaciones de hipoglicemiantes orales con diferentes mecanismos de acción.

La evolución natural de la diabetes tipo 2 es hacia un progresivo deterioro de la función secretora de insulina de la célula beta, de modo que un porcentaje importante de pacientes requerirá en algún momento  de su evolución el uso de insulina, medida que inicialmente puede combinarse con hipoglicemiantes orales.

La insulinoterapia en la diabetes tipo 2 es una alternativa terapéutica adecuada en aquellos pacientes que no logran un adecuado control con dosis máximas de hipoglicemiantes orales o en caso de un stress agudo.

Los esquemas terapéuticos de insulina deben permitir un adecuado control metabólico, utilizando insulinas de acción intermedia, rápida o ultrarrápida,  y cuya correcta indicación dependerá del contexto clínico del paciente. Esta responsabilidad cae específicamente  en el dominio del especialista. volver

PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA
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Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO.
Todos los contenidos y los principales aspectos formales de estas pautas son de responsabilidad y propiedad exclusiva de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo.
El Comité Editorial de ASOCIMED para la publicación de estas pautas solamente realizo modificaciones mínimas a los aspectos formales de los manuscritos, respetando íntegramente los contenidos y los principales aspectos formales de los mismos.
Las Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica sólo constituyen un breve texto de orientación dirigido por la Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo a la comunidad, y sólo pueden ser utilizadas como texto informativo y educativo. Constituyen una recomendación clínica básica, apoyada en los estándares mínimos de atención profesional.
Estas Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica serán reactualizadas por la Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo periódica y oportunamente.

 


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Rodrigo González Fernández
Diplomado en RSE de la ONU
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